MODELLO A
REGIONE LAZIO
Direzione Sviluppo Agricolo 
Ambito del Comune  di __________________
	                                                                                                          DITTA N. __________

CONFERIMENTO DELLA QUALIFICA DI UTENTE DI MOTORI AGRICOLI

Il sottoscritto ..................................................................................................................................................

nato il 	a 	........................................ Pr. .................................

e residente a ........................................................................................................... Pr . .................................

in Via .................................................................................................... n . 	CAP ........................

nella qualità di 	.....della Ditta/Società ...................................................................

con Sede in .................................................. Via .......................................................n. ........... CAP. .........

•	chiede il conferimento della qualifica di Utente Motori Agricoli, impegnandosi ad osservare le norme di legge e ad attenersi alle disposizioni dell'Ente;
	A tal fine, consapevole delle sanzioni penali a cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, del fatto che, in caso di esibizioni di documenti o atti falsi e comunque non più rispondenti a verità, decadrebbe dai benefici eventualmente conseguiti con il provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, così come previsto, rispettivamente dagli art. 76 e 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445.
DICHIARA
Sotto la propria responsabilità
 di essere iscritto all’Ufficio IVA per l’attività .........................................................................................
..................................................................................................... al n. ..................................................;
 di essere iscritto al Registro delle Imprese, presso la C.C.I.A.A. di  ............................. al n. ................. a decorrere dal........................... Sezione speciale imprese agricole    Altro …………………………

   titolare di impresa agricola
in qualità di                                      	titolare di impresa che effettua lavorazioni agromeccaniche
                                                Altro .........................................................................................................

b)	di essere conduttore dell’azienda agricola come segue:

1)	comune ............................................................... località ....................................................................... 
partita .......................... foglio ....... part. ..................................................................... sup. ha .............. in qualità di:  proprietario             affittuario                 Altro _____________________________   

riportare gli estremi dell’atto di possesso comprensivi della registrazione/trascrizione: _________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

2)	     comune ............................................................... località ....................................................................... 
partita .......................... foglio ....... part. ..................................................................... sup. ha .............. in qualità di:  proprietario             affittuario                 Altro _____________________________   

riportare gli estremi dell’atto di possesso comprensivi della registrazione/trascrizione: _________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
3)	comune ............................................................... località ....................................................................... 
partita .......................... foglio ....... part. ..................................................................... sup. ha .............. in qualità di:  proprietario             affittuario                 Altro _____________________________   

riportare gli estremi dell’atto di possesso comprensivi della registrazione/trascrizione: _________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
4)	comune ............................................................... località ....................................................................... 
partita .......................... foglio ....... part. ..................................................................... sup. ha .............. in qualità di:  proprietario             affittuario                 Altro _____________________________   

riportare gli estremi dell’atto di possesso comprensivi della registrazione/trascrizione: _________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

	
Sup. di ogni Azienda	
RIPARTIZIONE COLTURALE DI CIASCUNA AZIENDA	
Azienda
n.	In totale
(sup. agr.
e forestale)

Ha	Lavorabile
o tratt. con
mezzi mecc

Ha	
Seminativo
	
Prato perm.	
Vigneto

Ha	
Olive
to

Ha	
Frutteto

Ha	
Orto

Ha	
Bosco

Ha	
Serre

Ha	
........

........	
.........

.........	
........

........	
			Irr.
Ha	Asc.
Ha	Irr.
Ha	Asc.
Ha										

1																

2																

3																

4																

Note:  …………………………………………………………………………………………………………... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
 (da utilizzare, ad esempio,  per precisare i tipi di allevamento e numero dei capi ecc...)

c)	che l’impresa agricola ha la dotazione di macchine che seguono:

N.	Genere
	Marca e tipo
	
Matr. motore
o telaio	
Targa stradale	
Targa motore
agr. (triang.)	
Cv	
Tipo
Carb.	
GENERALITA’ DEL TITOLARE (se diverso dal dichiarante)	
1									
2									
3									
4									
5									
6									
7									
8									

d)	il sottoscritto dichiara inoltre che l’impresa:
  di chiedere carburante agricolo a prezzo agevolato;
 di non chiedere carburante agricolo a prezzo agevolato;
 Altro................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Ai sensi dell’art. 10 della L. 675/96, il sottoscritto autorizza l’acquisizione e il trattamento dei dati contenuti nel presente modello e negli eventuali allegati, anche ai fini dei previsti controlli da effettuarsi da parte delle Amministrazioni a ciò autorizzate.

FIRMA DEL DICHIARANTE
...................................................

ALLEGATI

  Copia del documento di identità
  Certificati o visure catastali 
  Contratti affitto, compartecipazione, noleggio ecc. 
 Copia Partita IVA
 Iscrizione registro imprese

Altro   	(specificare) .......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

Spazio riservato all'Ufficio

	Vista la domanda presentata in data 	prot. n. ...................................................... 

           FAVOREVOLE  	         NON  FAVOREVOLE

ALL'ACCOGLIMENTO DELLA STESSA PER I BENEFICI 
CONNESSI ALL'ISCRIZIONE COME U.M.A.

GIUDIZIO DI IDONEITA'  (da compilare solo in caso di esito non favorevole, oppure limitato al solo rilascio dell’attestazione prevista dall’art. 294 del DPR 16.12.1992 n. 495 3° comma, per la immatricolazione, rilascio della carta di circolazione e del certificato di idoneità tecnica, trasferimento di proprietà delle macchine agricole)

...........................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................

Data _______________________

L’Istruttore____________________          Il responsabile del procedimento _______________________